Il setting violato: quando il paziente diventa il burattinaio

Il termine setting deriva dall’inglese e significa collocare, stabilire, disporre. In ambito psicologico si riferisce all’azione di rappresentare un luogo circoscritto, uno spazio e un tempo utile al raggiungimento di un obiettivo nella relazione psicologo-paziente. In linea generale, nell’ambito della psicologia clinica il setting può essere identificato come l’insieme delle condizioni che definiscono, sostengono e accolgono l’intervento (Cordella, Grasso, Pennella, 2004).

L’utilizzo e l’organizzazione del setting in psicologia sono strettamente legate all’approccio teorico e alle metodologie scelte dal professionista anche rispetto alla scuola di formazione.

Lo psicologo clinico costruisce uno spazio in cui realizzare la relazione di consulenza, che generalmente non cambia e resta tale per tutto il periodo della terapia. Il tempo è finito, scandisce e contiene lo svolgersi del processo relazionale e contribuisce alla formazione di un luogo predisposto ad accogliere la relazione che si viene a creare fra terapeuta e paziente.

La letteratura considera il setting un insieme di elementi processuali (transfert, sogni, ecc) e di elementi statici (frame o cornice) i quali restano tali durante tutto il percorso terapeutico. Langs (1990) sostiene che per poter delineare un buon setting sia indispensabile stabilire:

  • una buona fiducia fra paziente e terapeuta;
  • dei confini interpersonali;
  • il sostegno e il contatto con la realtà;
  • una giusta presa in carico, da parte del terapeuta, del proprio paziente.

Il setting si compone dunque di due dimensioni distinte: la dimensione spaziale e la dimensione temporale entrambe strettamente collegate alla dimensione dell’ascolto terapeutico.

Per dimensione spaziale si intende il luogo reale dove avviene il colloquio e la successiva eventuale terapia psicoterapica. È costituita da una stanza comoda e confortevole, in modo da garantire il sentirsi accolti, tranquilli e liberi di potersi esprimere senza essere interrotti o importunati. Tale dimensione consente al paziente di stabilire un rapporto con il proprio terapeuta di tipo confidenziale e riservato.

Le caratteristiche fisiche e di arredamento dello studio, rispecchiano l’attenzione e la premura che il terapeuta ha nei confronti dei propri pazienti. Pertanto risulta doveroso che la stanza sia collocata in un luogo confortevole e isolato così da garantire la giusta riservatezza. Assume un ruolo molto importante anche la porta della stanza, perché rappresenta “il confine” del paziente dove, una volta chiusa, nessuno potrà entrare. La porta deve restare chiusa per garantire al paziente la privacy e la sicurezza che ciò che sta riportando rimarrà circoscritto in quel luogo. In questo modo potrà apprezzare e constatare la reale disponibilità del terapeuta nel dedicarsi alla sua “interiorità”.

L’arredamento del setting (illuminazione, tappezzeria, la tinta delle pareti, i quadri e altri oggetti decorativi) non deve essere superbo ed ostentare prosperità, bensì deve essere confortevole e comunicare senso di accoglienza (Semi 1985).

Nella dimensione temporale, invece, il terapeuta deve dare una giusta definizione di tempo e delimitarlo nel modo più appropriato, così da permettere al paziente di poter collocare al meglio la propria richiesta (Grasso, Cordella, Pennella 2003).

Il colloquio all’interno del setting nel suo insieme è considerato uno degli strumenti utili allo psicologo per poter costantemente valutare l’andamento della relazione e l’intervento stesso.

Ma cosa succede quando il paziente viola la dimensione del setting?

Esiste infatti la possibilità che il paziente possa attuare veri e propri “attacchi al setting”. Tali attacchi possono assumere diversi tipi di significati:

  • Resistenza al trattamento;
  • Manifestazione di patologie relazionali, espresse con la ricerca del “potere” da parte del paziente.

Pertanto per “violazione del setting ad opera del paziente” si intende la messa in atto di comportamenti sia fisici (contatti sessuali), sia emotivo-affettivi (richieste di amicizia e di affetto). Tali comportamenti rappresentano una trasgressione alle regole stabilite con il terapeuta.

Freud nella sua pratica clinica con donne isteriche notò come generalmente esse si innamoravano del proprio terapeuta aspettandosi di essere ricambiate. Infatti, nei suoi “Studi sull’isteria” (1892-1895) osservò come, in molti casi, donne che manifestavano pensieri e fantasie erotiche durante la terapia provocassero forte disagio personale al terapeuta. Tale disagio andava compensato con un “surrogato dell’amore” che, secondo Freud, si esprimeva con atteggiamenti di premura e cordialità verso il proprio paziente (Breuer, Freud 1892-1895).

La violazione dei confini non sessuali del setting terapeutico, negli ultimi anni, è aumentata sempre di più al punto che gli studiosi Gabbard e Lester (1995) l’hanno definita “china scivolosa” del lavoro terapeutico. Tali autori ritengono che, solo in alcuni casi, questo tipo di situazioni possono confluire in un coinvolgimento sessuale, in altri invece, si indirizzano verso il transfert da parte del paziente (trasportare i propri sentimenti e le proprie emozioni sul terapeuta) e/o controtransfert da parte del terapeuta.

La violazione del setting da parte del paziente è di grande importanza perché rivela informazioni sul paziente sia in termini comunicativi che di resistenza al trattamento, mentre nel caso in cui a violare il setting sia il terapeuta si parlerà di “malpractice”, che procurerà effetti iatrogeni alla terapia (Rovera 2004).

Molti soggetti, all’inizio della terapia, richiedono al terapeuta di essere trattati come persone e non come pazienti; tali richieste hanno lo scopo di aumentare il “calore affettivo” (dimostrazioni di affetto non adatte ad instaurare una giusta alleanza terapeutica) e di ridurre la distanza terapeutica. Tutto ciò potrebbe condurre il terapeuta a provare senso di inadeguatezza e di colpa nei confronti del paziente, per non essere stato in grado di mantenere la giusta distanza e professionalità. Assecondando le inadeguate richieste del paziente, influenzando la sfera affettiva e riducendo quella che dovrebbe essere una giusta distanza terapeutica, si favorisce altresì una dipendenza regressiva soprattutto in pazienti con Io destrutturato (Rovera 1990).

Manifestazioni di “acting- out” ad opera del paziente risultano essere comportamenti come il non presentarsi agli appuntamenti, il non pagare il dovuto, telefonare nel fine settimana, ecc. L’insieme di questi comportamenti rappresenta la “messa alla prova del terapeuta” che deve contrastare i bisogni del paziente (l’essere accettato totalmente senza pregiudizi e limiti prestabiliti dal setting ed essere controllato sugli aspetti meno integrati del Sé).

Il setting rigoroso e non rigido riguarda, tra le altre cose, il rifiuto del “tu” e di amicizia fra paziente e terapeuta, il contenimento delle intromissioni familiari e la non accettazione di scambiarsi regali. Solo in casi particolari, si possono accettare oggetti ritenuti simbolico – comunicativi da collocare in una “scatola dei regali” creata ad hoc (Levy 2010).

Infine il setting è necessario: al paziente per riuscire a tenere ben distinte la figura del terapeuta come individuo reale da quella del terapeuta come individuo delle proprie fantasie e al terapeuta per esaminare nella maniera più appropriata il proprio controtransfert (Gabbard, Lester 1995).

Tirocinanti

D’Alessio Emanuela

Masiello Damiana

 

Tutor: Fabiana Salucci

Riferimenti bibliografici

Breuer J., Freud S. (1892-1895), Studi sull’Isteria, OSF, vol. 1, in Levy T. (2010). L’inaccettabilità del “limite”: riflessioni sulle strategie dell’incoraggiamento di fronte ad alcune forme di “violazione del setting” in psicoterapia. Riv. Psicol. Indiv., n. 67: 141-150

Cordella B., Grasso M., Pennella A., (2004), “Metodologia dell’intervento in psicologia clinica”. Carocci, Roma

Gabbard G. O., Lester E. P. (1995), Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis, tr. it. Violazioni del setting, Cortina, Milano, in Levy T. (2010). L’inaccettabilità del “limite”: riflessioni sulle strategie dell’incoraggiamento di fronte ad alcune forme di “violazione del setting” in psicoterapia.Riv. Psicol. Indiv., n. 67: 141-150

Grasso M., Cordella B., & Pennella A. R. (2003). “L’intervento in Psicologia Clinica: Fondamenti Teorici [Intervention in ClinicalPsychology: TheoreticalFoundations]. Roma, Italy: Carocci.

Langs R. (1990). “Guida alla psicoterapia: un’introduzione all’approccio comunicativo”. Bollati Boringhieri, in Grasso M., Cordella B., & Pennella A. R. (2003). “L’Intervento in Psicologia Clinica: Fondamenti Teorici [Intervention in ClinicalPsychology: TheoreticalFoundations]. Roma, Italy: Carocci.

Levy T. (2010). L’inaccettabilità del “limite”: riflessioni sulle strategie dell’incoraggiamento di fronte ad alcune forme di “violazione del setting” in psicoterapia.Riv. Psicol. Indiv., n. 67: 141-150

Rovera G. G. (1990). Aspetti analitici della regressione, IndividualPsychology Dossier – II, SAIGA: 61-75, in Levy T. (2010). L’inaccettabilità del “limite”: riflessioni sulle strategie dell’incoraggiamento di fronte ad alcune forme di “violazione del setting” in psicoterapia. Riv. Psicol. Indiv., n. 67: 141-150

Rovera G. G. (2004). Iatrogenia e malpratica in psicoterapia, Riv. Psicol. Indiv.,55: 7-50, in Levy T. (2010). L’inaccettabilità del “limite”: riflessioni sulle strategie dell’incoraggiamento di fronte ad alcune forme di “violazione del setting” in psicoterapia.Riv. Psicol. Indiv., n. 67: 141-150

Semi A.A. (1985), Tecnica del colloquio, Cortina, Milano.

http://www.dialogopsicologia.it/articoli/psicologia_clinica/Il_setting_in_Psicologia_Clinica43.html

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